学校歯科健診の判定と現実の虫歯(むし歯)とのギャップ

学校歯科健診、幼稚園や保育園の歯科健診、3歳児健診などの幼児健診に代表される集団健診は、あくまでもスクリーニングであって正確な診断の場ではないということや、集団健診の意味と限界については前記事にも書きました。
したがって集団歯科健診の結果に一喜一憂することはないわけです。
歯科医院での精度の高い診査を定期的に実施し、良質な予防処置や治療を受けていれば学校歯科健診等で虫歯(むし歯)に関しては指摘される可能性は低くなります。

一方、集団健診で指摘されなかったからと言って安心してしまうと、検出しきれなかった虫歯(むし歯)が知らないうちに進行してしまう事態となります。

私は先日も学校歯科医の研修を受けたばかりですが、その研修の場でも講師が写真を見せて、たとえば虫歯(むし歯)なのか初期虫歯(むし歯)の疑いCo(シーオー)なのかを受講者が判定しました。
それはそれで、集団健診の精度管理の向上には寄与するでしょう。
しかし、目で見る「視診」が中心で診査環境も良いとは言えない学校歯科健診等の集団健診では全体像はわかりません。

少しシミュレーションをしてみます。
下の写真の3歯(乳歯2歯と永久歯1歯)を学校歯科健診であればどのように判定されるでしょうか。

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赤い矢印の部分はCR(コンポジットレジン)修復がしてありますが、保護者の方が見ても問題がありそうとお感じになるでしょう。
私が学校歯科医として診査したなら、これは修復完了(健診に用いる記号では〇)とはせず、再治療が必要な虫歯(むし歯)としてCと判定するでしょう。
しかし残りの2歯は、溝に着色はあるものの大きな虫歯(むし歯)とは判定できず、学校健診レベルでは初期の虫歯(むし歯)が疑われるとしてCo(シーオー)と判定するかもしれません。
さて、このケースを実際に歯科医院の設備のもとで診査をし、治療してみました。
学校健診ではX線も使えず、歯を乾燥させるエアーもないので歯と歯の間の虫歯(むし歯)は検出困難です。
このケースでは咬翼法(バイトウイング法)X線を撮影すると、それぞれの歯の間に深さのある虫歯(むし歯)がみつかりました。
ラバーダム防湿をすることでも、歯の間の虫歯(むし歯)が見えてきます。

局所麻酔をしラバーダムを装着して、まずは、赤い矢印のCR修復を除去してみます。
ご覧のとおりです。

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う蝕検知液を使用しながら、修復物の下からあらわれた虫歯(むし歯)を慎重に削っていきます。
また、初期虫歯(むし歯)程度と思われた残りの2歯の溝の虫歯(むし歯)もかなり深く、学校健診レベルの診査結果とは大きく異なる状況がわかってきます。
結局、感染歯質(虫歯=むし歯 に侵された部分)を全て除去すると下の写真の状態になりました。

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写真にはありませんが、マトリックスとウエッジという器具を用いて、歯の間の形態を作って元のような自然な丸みを再現していきます。

CRによる歯冠修復(虫歯=むし歯の充填治療)が90%程度完成した状態が下の写真です。
あとは仕上げの研磨と細部の微修正をし、かみ合わせの調整をすれば終了です。
唯一虫歯(むし歯)を免れた溝にはシーラント処置をします。(写真右上端のピンク色の部分。)

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近年では、臼歯部(奥歯)の歯の間の治療に際し、できるだけ咬合面(歯のかみ合わせる面)から削らずに隣接面(歯の隣り合う部分)からアプローチすることも提唱されていますし、MI(ミニマルインターベンション)と言って削る範囲を必要最小限とする考え方も主流になりつつありますが、このケースでは適応となりませんでした。
しかし、ラバーダム防湿によって唾液に含まれる細菌や水分をシャットアウトして治療すれば耐久性は格段に向上します。

もちろん、治療するばかりでなく食生活やブラッシング・フロッシング、今後の定期診査等についてもアドバイスをしていきます。
このケースで今後長期的に良好な経過を得るのに最も大切なのは、保護者の方がこのお子さんに毎日フロスをしてあげることだと思います。

私自身も学校歯科医と保育園の歯科園医を長年やっていますし、平塚市の1歳6か月健診、3歳児健診、2歳児歯科健診も年に数回担当しています。
集団歯科健診にも大切な意味があること、しかし歯科医院での診査とは大きなギャップがあるということの双方を常に意識しながら健診や診療をしています。
保護者の方々にも、両者の違いをご理解いただければ幸いです。

集団歯科健診と小児歯科での個別診査の違い

「保育園や学校の歯科健診ではむし歯なしと言われたのに、歯科医院ではむし歯があると言われた。」

よくある話です。では、なぜこのような矛盾が起こるのでしょうか。

集団健診はあくまでも精査を必要とする人を見つけ出すという目的でおこなわれるものです。これを「スクリーニング」と言います。
1歳6か月児健診、3歳児健診、保育園・幼稚園の健診、学校健診などは歯科に限らず全てこのスクリーニングに該当します。
集団健診は正確な診断を得る場ではなく、医療機関に行って精密な検査や正確な診断をしてもらった方が良いと思われる人をふるい分けるシステムです。

たとえば、聴診器ひとつで胃潰瘍が発見できないということは、どなたにもご理解いただきやすいと思います。
その一方、熟練した医師が受診者の胸に聴診器を当てるだけで、心音や呼吸音の異常を聞き分け、病気の存在を示唆することが可能である、ということもわかりやすいと思います。
内科などの場合には、「集団の健康診断で全てがわかるわけではないが、病気の手がかりが見つかったら病院に行って診てもらうべきである。」ということは多くの方々が認識されています。

しかし、歯科の場合はどうでしょう?
暗くて狭い口の中のこととはいえ、むし歯等の病気は集団健診で歯科医師が見れば全て判定できると思っていませんか?
特に3歳児健診などは、保護者の目の前でお子さんの口の中を歯科医師が診査するわけですから、「むし歯はない」と言われれば100%ないと思ってしまうのは無理もないかもしれません。
ここに落とし穴があります。歯と歯の間、中でも奥歯の間は、目で見る診査(視診)ではどんなによく見ても見えない部分があります。
歯の間の見えにくいむし歯を見つけるためには、X線の助けが必要です。
特に咬翼法(バイトウイング法)というテクニックで真横から撮影すると、目での診査では見つけられなかった奥歯の間のむし歯が写りこんできます。

BW集団健診と個別

上のX線写真は、ある幼稚園の健診で「むし歯なし」と判定された後に私の歯科医院にいらしたお子さんのものですが、X線診査(咬翼法)を併用することによって奥歯の間(矢印部分)の歯髄に達する重度のむし歯を含め、全部で10本ものむし歯が見つかってしまいました。
こんなに深いむし歯や多数のむし歯であっても、集団健診をくぐり抜けてしまうこともあるのです。

集団健診での診査環境は、ライトも専用のものではないし、歯を乾燥させるエアーシリンジもないので歯科医院の環境とは大きく違います。
歯科医院では、エアーや器具を使用して診査しますから、保護者の方が「むし歯はないはず」と思っていてもむし歯が見つかることがあります。
X線診査を別にしても、歯科医院での個別健診では、集団健診やご家庭での観察ではわからないこともわかるのです。

特に当院のような小児歯科専門の歯科医院の多くが、毎回の定期診査の際に口の中の正確な記録と咬翼法X線を併用した精度の高い診査方法を採用しています。
(動いてしまうお子さんを短時間でざっと診るような精度の低い診査では、仮に歯科医院でおこなったとしても集団健診レベルとなってしまうかもしれません。)

ところで、集団健診は意味がないのでしょうか?そんなことはありません。前述した聴診器の例のように、集団健診で検出できることも、またたくさんあるのです。
限られた時間と診査環境の中ではありますが、集団健診には異常や病気の徴候を見いだして医療につなげる役割があります。

とはいえ、歯科に関しての正確な診査と結果に応じた予防処置や早期での治療を希望されるなら、学校や保育園・幼稚園の集団歯科健診の結果とは関係なく定期的な個別の診査を歯科医院で受けていくことが必要です。

外傷で歯が抜けてしまったら

小児歯科では歯の外傷(怪我)を診療することがよくあります。
歯の外傷には打撲や破折(歯が割れる、折れる)、嵌入(歯肉や骨の中にめり込んでしまう)等いろいろな種類がありますが、今回は歯が完全に脱落してしまったケース(完全脱臼)への対応法をご紹介します。

完全脱臼の場合、永久歯はもちろんですが、乳歯でも条件によっては元の位置に歯を戻して固定する方法(再植=さいしょく)を試みます。
抜けてしまった歯はできるだけ歯根(口の中にあったときに歯肉の下にあって見えない歯の根の部分)に触らないようにして、歯の保存液(学校や幼稚園、保育園では常備している場合があります)や冷たい牛乳(低脂肪乳や豆乳でなく普通の牛乳)に入れます。

牛乳と保存液

出血等への応急処置をし、歯よりも重大な問題(頭を打っているとか、意識が薄いなど)
がなければ歯科医院に連絡を取って受診しますが、受診までに時間がかかるときは保存液
や牛乳に入れた歯を冷蔵庫等で低温にしておきます。
歯根を包む歯根膜という組織が乾燥してしまうと、再植をしても良好な経過は望めません。

歯科医院では、必要に応じて歯肉等の縫合処置もおこないますが、抜けた歯は元の位置に戻してワイヤーと歯科用の接着剤で固定をおこないます。(私はこの処置の際にもラバーダムを使用します。)
また、抗生剤等の薬剤の投与も実施されます。
写真は乳歯の完全脱臼を再植したケースです。

A脱臼-2

A脱臼-4

固定期間については最短2週間などいろいろな考え方がありますが、当院では多くの場合
1か月から1か月半としています。
固定を除去した後に感染根管治療(歯の内部の治療)をおこない、その後にこの治療の
際に歯の裏側にあけた穴を修復し、経過観察に入る、というのがおおまかな手順と
なります。

A脱臼-6

乳歯については以前は再植をしないというのが一般的だった時代もあり、現在でも否定的
な考え方もありますが、日本外傷歯科学会、日本小児歯科学会、日本歯科医師会は条件に
よっては可能というガイドラインや指針を提示しています。

http://www.ja-dt.org/guidline.html

http://www.jspd.or.jp/contents/main/faq/faq05.html#faq_e0501

https://www.jda.or.jp/park/lose/gaisyou_02.html

低年齢のお子さんの保護者の方は、お子さんの歯が完全脱臼した際には精神的に動揺し、
混乱しているのが普通です。
残念ながら再植できなかった場合でも近い将来に小児用の入れ歯等で補う方法はあります。が、当面再植できれば、保護者の方が動揺や混乱から立ち直って事態を冷静に見ることができるようになるまでの時間を作ることもできます。
その意味からも、私は脱落した歯が乾燥していなくて状態が良ければできるだけ再植を試みるようにしています。

まとめです。
外傷で歯が脱落してしまった場合、まずは受傷部分の止血等の応急処置。次に歯よりも優先する重大な頭部や他の部分の外傷がないかを見きわめたら、乳歯でも永久歯でも歯根部分を触らないようにして牛乳や歯の保存液に歯を浸し、歯科医院へ連絡するというのが望ましい手順です。

小児歯科とラバーダム 続編

小児歯科の医療事故に関連した報道の中で「ラバーダム」に否定的な見解を示した歯科医師がいたことから、日本小児歯科学会コメントを出しました。

この件に関連したもう一つのコメントはこちら

下の写真がラバーダムを装着した状態です。

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ラバーダムについては、このブログの過去記事「小児歯科とラバーダム」もご参照ください。

申し上げるまでもなく、ラバーダムは正しく使用すれば呼吸を抑制することもなく、歯科治療・処置の精度を向上させ、安全性も高めるものです。
(ラテックスアレルギーには注意する必要があり、非ラテックスの製品もあります。)
ラバーダムの使用によって治療成績は明らかに上がります。

しかし、残念ながら日本では日常的に診療に取り入れている歯科医師は少ないようです。
他の歯科医師から「小児の修復物がよく脱落する」「一度感染根管治療(歯の内部の治療)をしても、再び炎症で歯肉が腫れてしまう」ということを相談されることがあります。
ラバーダムを使用すれば修復物は脱落しにくいし、感染根管治療ではむしろ厳しい炎症でも治癒する、ということをお話ししますが、ラバーダムを使用しない歯科医師にはにわかには信じられないようです。

ラバーダムは小児歯科の専売特許のように思われがちですが、昨年2017年に出版された「治療効率がUP!良好な予後につながるラバーダム法」及び10年ほど前に出版された「写真でわかるラバーダム防湿法」の著者の方々は小児歯科医ではなく、保存修復、歯内療法という分野や細菌学に詳しい歯科医師です。

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これらの書籍を読み進めると、私が日々の診療の中で感じている、ラバーダムは唾液に含まれる細菌が、治療している歯に侵入するのをシャットアウトすることや、ハイレベルな防湿により乾燥状態を作り修復物の接着性を格段に向上させることなどが論理的に説明されています。

もちろん、ラバーダムには器具の誤嚥を防いだり、高速回転する切削機械や刺激の強い薬液から口腔粘膜を保護するという役目もありますが、上記した感染対策がラバーダムの主目的であると昨年出版の上記一冊目の著者の一人は書いています。
ラバーダムは簡易的な手術室であるという主旨の記載も二冊目にあり、全く同感です。

成人、小児に限らず、治療部位が見えるようになり、ラバーダムなしで唾液まみれの中で治療をするよりもはるかに効率が良く、予後も良好です。
特に小児の場合にはラバーダムの使用により治療も楽に受けられるようになるので、他の歯科医院では治療に協力できなかったお子さんが当院では動かずに治療ができる理由の一つでもあります。
一部のお子さんはラバーダムが嫌だと保護者に訴えるので、よくご説明し、資料もお渡ししています。

保険診療においてラバーダムには以前にわずかながら診療報酬がついていましたが、今はゼロです。理由はわかりません。
ラバーダムを使っても使わなくても歯科医師が得るお金は同じということです。使用すればコストはかかるので、ラバーダム法は使用する歯科医師の意欲や情熱にのみ支えられているということです。
この視点を一つとっても、使用する歯科医師がまじめに診療に取り組んでいることがおわかりいただけると思います。

下の動画は当院で低年齢児の虫歯(むし歯)治療をラバーダム防湿のもとで実施している様子です。
私は歯科医師になってすぐに師匠からラバーダムテクニックを教わり、身につけることができて本当に良かったと思っています。

歯科衛生士募集 2018年4月現在は募集しておりません

小児歯科専門エンゼル歯科では歯科衛生士募集中です。
興味ある方は動画をご覧の上、You Tube動画説明欄もお目通し下さい。

下記もご一読ください。
ご応募お待ちしております。

http://angel-dc.com/blog/?paged=2

小児歯科専門医の虫歯治療

小児歯科専門医の虫歯治療について短い動画を作成しました。
動画内のタイトルは「小児歯科専門へ行こう」です。

お子さんの重度虫歯でお困りのお母さん、お父さん、保護者の方々にご覧いただきたいと思います。
「歯みがきをがんばりましょう」「甘いものには気をつけましょう」と健診や歯科医院で何回も言われてしまいましたね。お子さんが虫歯になったことがわかってからは、がんばってきましたよね。でも、進行していくこの子の虫歯をなんとかして欲しい。そんな思いに応えられるのが小児歯科の専門性の高い歯科医師です。
下記のサイトから探してみてください。
日本小児歯科学会http://www.jspd.or.jp/
JSPP全国小児歯科開業医会http://www.jspp.net/
これ以外に、スキルがあってもあえて専門医や認定医の資格を取得しない歯科医師や取得準備中の歯科医師を含めても、低年齢児の重度虫歯に積極的な診療をする歯科医師は、全国に約10万人の歯科医師がいる中で2000人に満たないのです。
専門医でも治療方針や治療を開始するタイミングは様々ですので、よく相談してみてください。
数が少ないのでご自宅からは遠いかもしれません。治療は思った以上にたいへんかもしれません。
しかし、乳歯への的確な治療は永久歯への影響を防ぐことにつながり、保護者の方々にとっては子育てに自信を持つきっかけになることもあります。
行動してみましょう。

関連動画
「小児歯科 低年齢児の虫歯(むし歯)治療の実際」

お問い合わせはエンゼル歯科http://angel-dc.com/
サイト内からのメールもご利用ください。

母子保健講演会

私は現在、平塚歯科医師会の理事として幼児の歯科健診や母子保健などの分野を担当しており、歯科医師や関連職種の方々を受講対象とした「母子保健講演会」の企画をする立場にあります。
昨年度(今年の2月)には地域の基幹病院の小児科部長に、先天性心疾患のお子さんの歯科治療について等のお話しをしていただきました。
今年度は11月16日に、歯科医師会未入会の地域の歯科医師にも参加を呼びかけて開催しました。
今回は、前述の病院の小児科でも診療しているアレルギーがご専門の小児科医師に「歯科診療で遭遇するアレルギー疾患 一般的な対策からエピペンの使い方まで」という演題でお話しいただき、歯科医師だけでなく医師や歯科衛生士、行政の母子保健関係スタッフと共に聴講しました。
私たち歯科医師は診療の中で各種の薬剤やラテックス、金属などアレルギーの原因となる物質を数多く扱っています。また、食物アレルギーについてもマスメディア等で目にする機会が増えています。講演ではこれらについて学ぶと共に、緊急時の対応や、最近では多くの方がご存知でアナフィラキシーの際に学校等でも使用可能になった「エピペン」の使用法についても詳しく説明していただきました。(当院にもAEDと共に常備してあります。)

エピペン写真

出席者も前回同様70名以上と多数で、活発な質疑応答もあり、企画した側としてはうれしい限りでしたが、学んだことや得られた情報を無駄にしないように肝に銘じて日々の診療に生かしていきたいと思います。
この2回の講演会で小児科医の先生方との交流や連携を強めることもできたように感じ、今後も情報交換できる体制を維持していきたいと考えています。
一方、未入会の歯科医師に講演会開催のお知らせを携えてアプローチする中で、何人かとは直接話をしたりメールをやり取りすることができ、今後の連携に向けて期待が持てる状況となりました。
理事の任期もあと半年。理事の立場にいるうちに実現したいと思っていた信頼する小児科医師による講演会の開催は2回も実施でき、今まで交流のなかった歯科医師との連携の端緒作りについても前進があったように思えます。これもバックアップしてくださった歯科医師会の、特に私が関与する委員会のメンバーのおかげです。
歯科医師会の理事を辞めた後も地域の医療・歯科医療の連携に寄与するような活動をしていきたいと思っています。

小児歯科とラバーダム

歯科治療におけるラバーダムの有効性についてはこのブログでも何度も書きましたしドクターズファイルのインタビューでも強調しておきました。

当院では可能であるケースの治療の際には必ずラバーダムを使用しています。
一見何の変哲もないゴムのシートですし、それ自体は滅菌されているわけでもないのですが、ラバーダムの使用によって細菌の含まれる唾液をシャットアウトできるということが、使用しない場合に比べて歯科治療の成績が格段に上がる理由だと思います。
写真は以前に他の歯科医院からご紹介いただいた9歳のお子さんです。外傷のために上の前歯(永久歯)が折れてしまい、細菌感染して膿んでしましました。
感染根管治療(歯の内部の治療)を何度か実施しても炎症が治まらず、歯科治療に対する恐怖心も強いとのことで当院に紹介されました。
治療前の状態です。

サンドラ前

ラバーダムを使用すると、口がふさがっている感じがあるので最初は嫌がりますが、治療が始まると喉の方に水や薬液が流れることもなくむしろ楽なので、協力度の低かったお子さんでも平気で治療が受けられるようになります。
このケースでは当院での感染根管治療は1回だけで、2回目には根管充填(歯髄があった空洞を薬剤で満たす処置)をして同日のうちに歯の外観と機能を回復する歯冠修復まで行いました。
治療後の写真とX線写真です。

サンドラRF

サンドラXP

2年経った現在も修復物の脱落もなく良好に経過しています。
破折部分が大きいため、接着技術が進歩したとはいえこのままでは脱落の可能性もあるので将来的には本格的な再修復が必要ですが、小中学生の間は経過観察で良さそうです。
歯科的には極めて一般的な薬剤や歯科材料を使用して普通に治療していますが、こうした一連の治療(感染根管治療=歯の内部の治療 ⇒ 歯冠修復=外観と機能の回復)をラバーダム使用のもとでおこなうことが、結果を左右すると考えています。

低年齢児のむし歯(虫歯)治療でもラバーダムは不可欠です。
動画もご覧ください。

小児歯科症例2

小児歯科専門医としての治療例です。

治療前
鈴木大雅

治療後
鈴木大雅1

初診時年齢2歳0か月
通院回数7回
上顎BAAB(上の前歯4本)は感染根管治療(膿んでしまった歯の根の部分の治療)後、ピド・フォームクラウンにて歯冠修復。
上顎CCDと下顎DD(上の乳犬歯と上下の奥歯)はCR修復。
右上Dは生活歯髄切断法(歯髄の上半分を除去して薬剤を置く治療)後CR修復。

このような低年齢の重度むし歯(虫歯)はいくつかの条件が重なった場合に発症します。
治療を受けるお子さんはたいへんですが、生えてまもない歯がむし歯(虫歯)になってしまって心を痛め、責任を感じていらっしゃる保護者の方々、特にお母さまの中には前歯の外観と機能が回復されたことで子育てへの自信を取り戻すことができたという声も耳にします。

こうした治療をおこなっている歯科医院は極めて少なく、治療結果を見たことがない歯科医師もいるせいか、保育園や幼稚園の歯科健診で治療をしていない健康な歯にまちがえられることすらあります。(前回の記録もあるはずですし、人工材料で作られた歯であることは歯科医師が見ればわかるはずですが。)

当院にはこのようなケースのお子さんが常に数名程度通院しています。

小児歯科症例

小児歯科専門医として最近手がけた低年齢児重度う蝕(むし歯;虫歯)の治療前後の写真です。

治療前 上顎全体
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治療後
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治療前 上顎前歯部
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治療後
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初診時年齢1歳7か月。
通院回数10回。
上顎BAAB(上の前歯4本)は感染根管治療(膿んでしまった歯の根の部分の治療)後、ピド・フォームクラウン(CRジャケット冠)にて歯冠修復。
上顎DCCDと下顎DD(上の乳犬歯と上下の奥歯)はCR修復。
当院では、お子さんの負担や体力面から、軽度、中等度のう蝕(むし歯;虫歯)の場合は通常2歳半頃から治療を開始します。
しかし、このケースは上顎BAABのう蝕(むし歯;虫歯)が進行し、既に急性ないしは慢性化膿性歯周炎(歯の中が膿んでしまった状態;歯科の通称でいわゆるPer)となっていたために、やむをえず1歳7か月で治療開始となりました。
治療する私たちもたいへんでしたが、幼い患者さんもよくがんばってくださいました。